La creazione di valore non dipende solo da una gara specifica, ma, piuttosto, da un processo complessivo che parte dalla programmazione e arriva alla gestione e monitoraggio del contratto. La guida intende essere uno strumento per supportare la definizione di un value-based procurement process, quale modalità per riconoscere e operazionalizzare il ruolo strategico della funzione acquisti.
Perché una guida
Gli acquisti sono un’area di management pubblico ad alta valenza strategica e complessità operativa, che si sviluppa attraverso logiche relazionali di vario tipo, interessando diversi portatori di interesse. Da questa prospettiva, gli acquisti si pongono da interfaccia:
-
con riferimento alla dimensione strategica, tra il livello di governo a cui pertiene la programmazione sanitaria (sia esso l’Azienda Sanitaria, la Regione o il Governo Centrale) e gli utilizzatori (pazienti, caregiver o professionisti, quale componente clinica);
- con riferimento alla dimensione operativa, tra il buyer e il fornitore.
Questa complessità di relazioni, quando non adeguatamente compresa, riduce il processo di acquisto a mera azione di compliance normativa, non consentendo di cogliere le opportunità di miglioramento dei servizi sanitari che un approccio strategico dell’attività di acquisto può veicolare.
Da questo punto di vista non può, inoltre, essere trascurata una seconda dimensione strategica dell’acquisto pubblico e più specificatamente di quello sanitario, dato il forte connotato di innovazione dei beni e servizi interessati, ovvero il ruolo di stimolo a obiettivi di policy, economici e sociali, che sono conseguibili solo attraverso un approccio differente, rispetto a quello operativo, al procurement.
La necessità di un confronto continuo con un mercato in evoluzione (oggi meno “sbilanciato” grazie a un processo di centralizzazione che, al di là della sommatoria delle procedure di gara, ha consentito un graduale consolidamento delle risorse dedicate agli acquisti) richiede competenze non fungibili e non statiche, imponendo un aggiornamento o e una ricognizione continui su almeno due fronti: l’evoluzione del mercato dei fornitori e delle soluzioni e, insieme, l’evoluzione dei bisogni di salute. Proprio quest’ultimo elemento, fino ad oggi meno rilevante nelle scelte politiche e programmatorie, dopo la rivoluzione Covid, ha reso evidenti i vuoti, anche preesistenti, di presa in carico del paziente, di ascolto e comprensione dei bisogni reali, della voce dell’utenza – professionisti, pazienti e famiglie – e, non meno importante, la necessità di un supporto di prevenzione, di mantenimento di livelli essenziali di salute, per rendere la spesa pubblica più efficace, selettiva e diretta ai veri bisogni di cura.
In passato il rapporto azienda pubblica-fornitore ruotava intorno a due criteri:
- un approccio “per adesione”, in cui il fornitore poteva decidere se partecipare a una gara, ma non dare un contributo fattivo alla comprensione del mercato;
- un principio di “certezza” dell’oggetto di acquisto, con caratteristiche di standardizzazione, di consolidamento di quanto acquistato, cercando di evitare il rischio della richiesta di soluzioni innovative, che alimenta la contrapposizione tra pubblico e privato in un mercato altamente dinamico.
Questo approccio, non facile da superare ancora oggi, si traduce spesso in una dicotomia nell’interpretazione del processo di acquisto pubblico, nei suoi principi e nelle sue fasi, da parte del buyer e del fornitore, che ha il potenziale di essere ridotta, se non ricomposta, eliminando le asimmetrie informative su ruoli, fasi, esigenze di compliance da parte del pubblico, e, considerando la prospettiva del privato, la necessità di minori incertezze, cercando di stimolare una convergenza su posizioni e schemi di azione condivisi per favorire un processo più fluido, a vantaggio di entrambi e, in ultima istanza, dell’utilizzatore o il destinatario dell’acquisto.
In questo contesto, per contribuire ulteriormente all’evoluzione dei processi, Osservatorio MaSan, la cui mission è la creazione di una coevoluzione tra pubblico e privato, ha raccolto le voci di entrambi gli attori, chi compra e chi fornisce, in una analisi critica del processo di acquisto pubblico, per costruire un metodo di lavoro condiviso, inclusivo dei vari ruoli, supportato da schemi e strumenti di riferimento e quesiti da affrontare per elaborare un approccio metodologico volto a sostenere uno processo di acquisto più consapevole e quindi con rischi mitigati per entrambe le parti.
Questo documento presenta il risultato del percorso metodologico elaborato, che non è da intendersi “conclusivo”, ma piuttosto “evolutivo”, in altre parole esso rappresenta un punto di partenza di un percorso sperimentale nell’ambito del quale alcune centrali di committenza potranno adottare questo approccio e proporne integrazioni/modifiche sulla base delle evidenze derivanti dall’applicazione concreta in alcune procedure di gara.
Il valore manageriale dello strumento
Essendo l’acquisto una funzione aziendale, nell’elaborazione di questo strumento, che nasce con un obiettivo pragmatico, non può essere trascurato il contributo che esso può e vuole dare all’evoluzione manageriale di questa funzione, perché solo in questo modo è possibile una sua piena valorizzazione e consolidamento nelle prassi.
In particolare il framework metodologico scelto è quello del Managerial Flow, che cattura e descrive un insieme di azioni di management intra e interorganizzative capaci di generare asset, o, in altre parole, risultati intermedi – pietre miliari, sui quali far leva per chiudere quei gap che possono ostacolare la corretta implementazione di una azione di management, nel caso specifico dell’acquisto sanitario.
La pertinenza di questo schema concettuale risiede non solo nel fatto che esso è diretto a stimolare la definizione di strumenti volti a chiudere i gap rilevanti, ma anche nel fatto che esso riconosce e valorizza un flusso di azioni che coinvolgono diversi attori, non solo pubblici e privati, ma anche di diversa natura (clinici e amministrativi), dislocati in diversi punti della catena del valore e in diversi livelli istituzionali (macro – regione, meso – centrale, micro – azienda).
Inoltre, proprio con l’obiettivo di sviluppare quegli asset di management volti a consolidare la diffusione di questo approccio metodologico, parte fondante del Managerial Flow è la sperimentazione, attraverso azioni pilota quali, ad esempio, il coinvolgimento delle centrali di committenza nell’applicazione, verifica dell’adeguatezza ed efficacia e validazione della metodologia.
Il Managerial Flow
Gli acquisti sanitari sono caratterizzati da alcuni gap, riconducibili a:
La guida, dopo aver analizzato, sulla base dell’elaborazione dei punti di vista di fornitori e centrali, i punti critici (gap) relativi alla costruzione del capitolato e quindi della gara, presenta alcuni tool definiti con l’obiettivo di contribuire alla chiusura dei gap e quindi stimolare e contribuire a una evoluzione della funzione acquisti.
Tool per chiudere i gap
I gap
La fase di programmazione rappresenta la fase preparatoria dell’intero processo di acquisto, la più cruciale in assoluto poiché le decisioni prese in tale sede determineranno la riuscita dell’intera procedura. Se viene eseguita correttamente, è più probabile che le restanti fasi procedano senza difficoltà.
La fase di programmazione si divide in due momenti. Un primo momento di programmazione vera e propria in cui si identificano le iniziative di acquisto e si definiscono ruoli, tempistiche, priorità, risorse. Il secondo momento è quello della progettazione della gara, in cui si declina il concetto di valore all’acquisto specifico e si identificano, il fabbisogno, la soluzione, la strategia di approccio al mercato e lo strumento procedurale e contrattuale.
Tale attività, dato il suo rilievo, lo sforzo organizzativo e di risorse, tempo e competenze richiesti, deve svolgersi in modo continuativo, accompagnando in modo sistematico la funzione acquisti.
La programmazione dovrebbe evolvere da “scadenziario delle iniziative” a strumento di governo strategico che crea una continuità non solo nel rapporto tra attività di acquisto della centrale e programmazione sanitaria regionale, ma è, inoltre, funzionale alla gestione del rapporto centrale di committenza-aziende. Tale fase potrebbe, infine, assumere anche un ruolo di “horizon-scanning” per l'identificazione sistematica – con il supporto del mercato – di soluzioni nuove, emergenti o obsolete.
Tale attività assume caratteristiche diverse dalle consultazioni preliminari di mercato. Mentre queste ultime si inseriscono, infatti, nel contesto di un’iniziativa di acquisto specifica, il monitoraggio con continuità dei settori di mercato rilevanti per gli acquisti in sanità dovrebbe sviluppare un’analisi a 360° delle soluzioni offerte dal mercato insieme alla valutazione e monitoraggio dei contratti in essere, all’analisi dei flussi sanitari, attraverso dei gruppi di lavoro permamenti. Le informazioni così raccolte potrebbero fungere da base per la progettazione della gara in elaborazione, rendendola più spedita e efficace.
Per quel che riguarda la progettazione, è una fase sempre cruciale, benché possa variare in funzione della complessità dell’acquisto. Se ben condotta, dovrebbe ridurre al minimo il rischio di dover modificare o variare un appalto durante l’esecuzione e può contribuire a evitare errori in fase di selezione del fornitore, di particolare impatto quando si tratti di appalti pubblici complessi, rischiosi e di valore elevato. Essa consiste in alcuni momenti, come discusso in precedenza, tra cui l’analisi del fabbisogno, che dovrebbe richiedere un coinvolgimento di tutti i portatori di interesse, in prima istanza i clinici e se del caso i pazienti, soprattutto per gli acquisti relativi a dispositivi medici, tecnologie e prodotti farmaceutici e, per quanto riguarda i servizi, i loro utilizzatori.
L’analisi del fabbisogno non può prescindere da una attenta valutazione di come qualificare il valore riferito allo specifico acquisto e di ciò che serve realmente per generare valore, anche alla luce dei risultati dell’acquisto precedente. La definizione dei valori incorpora gli orientamenti regionali/nazionali in materia e si declina in tre “aree”: valore per il paziente, valore per il professionista sanitario, valore per l’azienda.
L’analisi del fabbisogno e l’analisi degli snodi cruciali del processo decisionale e degli stakeholder coinvolti, la definizione di un albero dei problemi e un albero delle possibili soluzioni di acquisto rappresenta il punto di partenza per la costruzione del business case della gara, (Tool
1), la mappatura dei processi (Tool 2) e il calcolo dei costo totale d’acquisto (Tool 3) integrano la prima fase di analisi.
Essa è poi seguita dall’analisi dei contratti in corso (risultati del monitoraggio) e dall’analisi di mercato (Tool 4), che può essere completata attraverso l’interlocuzione preliminare di mercato (vedere Quaderno dell’Osservatorio MASAN), i cui risultati sono utili anche per decidere il posizionamento della gara sul mercato, ovvero quanto targettizzata dovrà essere la gara con conseguenze in termini di livello atteso di concorrenza (Tool 5). Questi passaggi salienti si fondano sulla raccolta di informazioni puntuali, il cui valore e criticità è stato messo in evidenza dalla ricerca condotta che ha fatto emergere un chiaro gap di comunicazione e di ascolto.
Uno dei temi critici della programmazione sono poi i tempi e la definizione degli ambiti e dei criteri di valutazione, i primi certamente da includere nel business case, la cui non adeguata considerazione è alla base di un serio gap di selezione.
Partendo dal presupposto che si ragioni in termini di criteri che consentano di far emergere il valore offerto, quindi che bilancino qualità e prezzo, il core della struttura del punteggio dovrebbe essere disegnata intorno a criteri differenzianti la qualità. A partire da questo assunto, la scelta e la parametrazione dei criteri qualitativi dovrebbe chiaramente identificare e differenziare le priorità; il prezzo dovrebbe essere così “uno” dei criteri e non quello determinante, cosa che accade quando la qualità viene appiattita da una eccessiva numerosità e polverizzazione dei criteri di valutazione, che quindi non sono differenzianti.
Le varie formule utilizzabili dovrebbero essere simulate in vitro negli effetti, per evitare che il meccanismo oggettivo di calcolo non distorca il senso della valutazione.
Elemento critico poi nella valutazione è rappresentato dal modo in cui le commissioni giudicatrici operano; devono infatti essere adeguatamente istruite su come valutare e assegnare i punteggi in modo discriminante, anche attraverso l’utilizzo dell’intera scala di valutazione e mediante una valutazione comparativa da cui possa derivare una riparametrazione dei punteggi assegnati in prima battuta (Tool 6 e Tool 7).
Una particolare attenzione, infine, deve essere posta alla base d’asta, che assume una rilevanza spesso non sufficientemente ponderata in termini di capacità di approvvigionamento delle soluzioni desiderate, di stimolo all’innovazione e di partecipazione del mercato, per cui la spesa sanitaria può assumere a tutti gli effetti le caratteristiche di investimento.
Infine, in modo trasversale risulta esserci un gap di governance ampliato dalla numerosità degli stakeholder coinvolti nel processo e quindi da un sistema di responsabilità non chiaramente identificate, che determina una difficoltà ad assumere decisioni volte a introdurre innovazioni nei processi di gara e quindi anche in ciò che si acquista.
Gli strumenti metodologici offerti rappresentano quindi anche una opportunità per meglio identificare ruoli e responsabilità lungo la catena del valore dell’acquisto e per sostenere le scelte nei nodi critici in modo da stimolare l’assunzione di responsabilità radicata nel rigore metodologico.
I principi per acquistare secondo logiche di valore
Nel contesto in veloce evoluzione in cui oggi operano gli acquisti pubblici in sanità, si ritiene utile ricordare come un approccio “principle based”, più che un riferimento procedurale -utile nell’articolazione descrittiva del capitolato, ma solo in fase successiva all’impostazione concettuale- sia il punto di partenza di ogni appalto, oltre che il fondamento delle Direttive Comunitarie.
Come noto, l’articolo 30 del Codice dei Contratti, principi per l’aggiudicazione e l’esecuzione di appalti e concessioni, ricorda:
“L’affidamento e l’esecuzione di appalti di opere, lavori, servizi, forniture e concessioni, ai sensi del presente codice garantisce la qualità delle prestazioni e si svolge nel rispetto dei principi di economicità, efficacia, tempestività e correttezza. […]. Il principio di economicità può essere subordinato, nei limiti in cui è espressamente consentito dalle norme vigenti e dal presente codice, ai criteri, previsti nel bando, ispirati a esigenze sociali, nonché alla tutela della salute, dell’ambiente, del patrimonio culturale e alla promozione dello sviluppo sostenibile, anche dal punto di vista energetico.”
In sostanza, la strutturazione di una gara dovrebbe trovare il giusto bilanciamento tra economicità ed efficacia e assicurare tempestività e correttezza.
L’economicità dovrebbe essere ricercata tra le soluzioni che siano in grado di rispondere ai fabbisogni (efficacia clinica); da questo punto di vista possono essere utili i risultati derivanti da analisi di Health Technology Assessment (HTA) o gare basate su logiche risk sharing. Una gara impostata secondo il solo principio dell’economicità, che non risponde ai fabbisogni clinici o che impiega tempi troppo lunghi, non è compliant con i principi della Direttiva.
Rispetto al concetto di correttezza, dovrebbe essere compreso che non deve essere solo concepito in termini di compliance normativa, ma anche dal punto di vista aziendale e, quindi, correttezza rispetto a un processo disegnato per assicurare che il procurement sia svolto secondo logiche di valore e non come attività fine a se stessa. Da questo punto di vista, la metodologia qui presentata è finalizzata a supportare le centrali di committenza e le aziende sanitarie a costruire un processo di acquisto strategico, ovvero in grado di contribuire alla generazione di valore per l’azienda sanitaria, ridando alla funzione un ruolo chiave ben diverso dalla mera esecuzione di una procedura a evidenza pubblica.
Acquistare secondo logiche di valore richiede la definizione di cosa rappresenta “valore”. Troppo spesso la parola valore in sanità viene utilizzata in modo generico o comunque per far riferimento ad una procedura d’acquisto sofisticata, con meccanismi di pagamento legati all’outcome clinico, spesso complessi da definire e misurare. In economia aziendale e in particolare in economia delle aziende pubbliche il concetto di valore può essere declinato attraverso il paradigma delle tre E: economicità, efficienza, efficacia.
- L’ economicità fa riferimento alla dimensione finanziaria del costo d’acquisto.
- L’efficienza fa riferimento al rapporto input-output, pertanto un acquisto efficiente consente di acquistare la soluzione che a parità di costo ottimizza gli effetti sull’organizzazione, in termini di riduzione dei costi collegati all’uso (di logistica, di personale, di manutenzione, energetici etc...).
- L’efficacia fa riferimento al rapporto input-risultato che in sanità significa outcome clinico.
Pertanto, qualsiasi acquisto dovrebbe esplicitare quale sia l’obiettivo in termini di valore.
In un mercato maturo, potrebbero esistere soluzioni consolidate che hanno dimostrato efficienza ed efficacia, motivo per cui la scelta di far predominare l’acquisto più economico potrebbe aver senso.
In altri casi, potrebbe essere più adeguato ricercare un bilanciamento tra le tre E, e in altri ancora, per acquisti più critici, o di nicchia, potrebbe pesare maggiormente la E dell’efficacia.
Da questo punto di vista è utile, in fase di programmazione e di costruzione del business case, individuare dei pesi da affidare a ciascuna E, come conseguenza dell’analisi del fabbisogno e dei risultati dei contratti in scadenza.
Più in generale è utile ricordare che la creazione di valore non dipende solo da un acquisto o da una gara specifica, ma, piuttosto, dipende da un processo complessivo che parte dalla programmazione e arriva fino alla gestione e monitoraggio del contratto. In questo contesto, dunque, si pone la guida, come strumento per supportare la definizione di un value-based procurement process. Infatti, il valore può essere generato anche senza trasferire all’operatore economico la responsabilità del valore generato, ma strutturando un processo di acquisto definito sulla base dei fabbisogni e verificando che quanto acquistato sia correttamente erogato e impiegato. Il procurement è una funzione complessa che come scritto si concrettizza in un flusso di azioni che si dipanano su più livelli istituzionali e tra pubblico e privato. Questo flusso di management prevede nodi decisionali e livelli di responsabilità che afferiscono ad attori diversi che in molti casi sono difficili da demarcare in modo netto. Un acquisto di valore richiede dunque la co-responsabilizzazione di questi attori lungo un intero processo, che se replicato e scalato consente effettivamente di far evolvere il procurement verso una funzione strategica capace di generare valore per il SSN.
Nei paesi anglosassoni, che applicano logiche di common law, e in cui i principi manageriali più che quelli giuridici guidano l’azione delle amministrazioni, sono state prodotte diverse linee guida per supportare la concettualizzazione e il disegno di ogni processo di acquisto.
Si è scelto di riportare i principi cardine del governo inglese, enunciati nel documento Government Design Principles, commentati per una miglior comprensione e applicazione al processo di costruzione della gara pubblica.
| Principi del Government Design Principles | Punti di attenzione |
|---|---|
| Understand the context | Riflettere e comprendere a fondo il contesto in cui i destinatari utilizzeranno gli acquisti. Analizzare i risultati dei contratti in scadenza. Comprendere l’evoluzione del mercato |
| Start with user needs | Preliminare a ogni attività di costruzione del capitolato è la comprensione dei bisogni degli utilizzatori. L’analisi dei fabbisogni può portare a identificare priorità di efficacia rispetto a efficienza o economicità. Poiché gli acquisti sanitari sono caratterizzati da un contesto multistakeholder, è importante ricordare che le richieste non sempre corrispondono ai bisogni. Pertanto, le assunzioni devono lasciare spazio a domande concrete e specifiche a tutti gli attori chiamati a utilizzare/interagire con quanto si sta acquistando. Comprendere il fabbisogno consente di fare domande più puntuali al mercato e quindi mettere nelle condizioni il mercato di elaborare offerte pertinenti e competitive. |
| This is for everyone | Costruire un bando che sia accessibile, inclusivo, quindi comprensibile da tutti i potenziali interessati, è fondamentale. Questo peraltro riduce il numero delle richieste di chiarimenti che spesso rappresentano un costo amministrativo per le stazioni appaltanti, con il rischio che le risposte arrivino troppo tardi e quindi non siano utili. Questo principio non va però declinato in una ricerca della concorrenza fine a se stessa. Infatti, le stazioni appaltanti devono avere il coraggio, come conseguenza di una adeguata due diligence (analisi del fabbisogno e analisi del mercato) di optare anche per soluzioni acquistabili in regime di duopolio, rispetto a cui una procedura negoziata potrebbe essere più pertinente rispetto a una aperta. L’importante è che la scelta sia sostenuta da un robusto processo di analisi, in cui radicare l’esercizio della discrezionalità amministrativa. |
| Make things open: it makes things better | Condividere con tutti i potenziali interessati, anche oltre i meri utilizzatori o fornitori, ma anche con tutti i potenziali portatori di interessi, ad esempio le associazioni di pazienti, per garantire l’accettabilità sociale e quindi un utilizzo efficace dei risultati degli acquisti. |
| Do the hard work to make it simple | Evitare le semplificazioni insite nella ripetizione di cose già fatte (abbiamo sempre fatto così; i fornitori sono abituati a queste impostazioni) ma porsi in una prospettiva end-to-end per far emergere le reali condizioni operative in cui gli utilizzatori si troveranno a utilizzare il risultato dell’acquisto. Servono analisi, apprendimento da esperienze di acquisto precedenti, ascolto. Quindi tempi adeguati di programmazione. |
| Be consistent, not uniform | Utilizzare ove possibile le modalità e l’approccio di lavoro abituale, soprattutto se consente efficienza e economicità nell’uso delle risorse di personale e competenze. Tuttavia, considerare con attenzione tutte le eventuali specificità e peculiarità del caso in oggetto e arricchire gli schemi di lavoro con prospettive ulteriori o più coerenti all’acquisto in oggetto. |
| Design with data | Non ipotesi né assunzioni, ma analisi e comprensione di come sono utilizzati gli acquisti simili fatti in precedenza. |
| Do less | Riprodurre e scalare tutto quanto si è dimostrato funzionare, con la capacità di adattare alle situazioni specifiche. Concentrare le risorse scarse sugli acquisti critici per impatto (economico o clinico) e su ciò che non ha funzionato, per individuare modelli da scalare. Questo principio potrebbe trovare applicazione anche attraverso la collaborazione interistituzionale tra le centrali, non tanto per procedure di gara di scala sovraregionale ma per condividere il business case di un determinato acquisto e quindi le soluzioni di acquisto. Infatti, ciò che è time consuming è la programmazione, non l’esecuzione della gara in sé, i cui tempi saranno tanto più rapidi e i rischi tanto più mitigati quando la fase a monte è stata ben impostata attraverso un processo rigoroso. |
| Iterate. Then iterate again | Se e ove possibile, partire in piccolo e ripetere, scalare, riprodurre, anche per ridurre i rischi, mitigarli e eventualmente decidere di non affrontarli. Da questo punto di vista potrebbe essere utile sperimentare nuovi approcci su scala ridotta, magari a livello aziendale |